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실패는 사람 때문이 아니다…범인만 찾으려 하면 또 실패 한다

어떤 조직은 실패 후 더 나아지는 반면에, 어떤 조직은 같은 실패를 반복한다. 흥미로운 연구가 있다. 미국 콜로라도대 비니트 디사이 교수는 2003년부터 2010년까지 두 병원의 관상동맥우회술(Heart Bypass Surgery) 시행 후 사망률 데이터를 분석하였다. 2008년에 두 병원의 위험 조정 사망률(환자의 위중도에 따른 차이가 없도록, 환자 특성을 반영해 조정한 사망률을 의미)은 모두 약 10%였다. 그런데 2010년 결과는 크게 달라졌다. 한 병원에서는 사망률이 13%로 오히려 높아졌

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실패는 사람 때문이 아니다…범인만 찾으려 하면 또 실패 한다

어떤 조직은 실패 후 더 나아지는 반면에, 어떤 조직은 같은 실패를 반복한다. 흥미로운 연구가 있다. 미국 콜로라도대 비니트 디사이 교수는 2003년부터 2010년까지 두 병원의 관상동맥우회술(Heart Bypass Surgery) 시행 후 사망률 데이터를 분석하였다. 2008년에 두 병원의 위험 조정 사망률(환자의 위중도에 따른 차이가 없도록, 환자 특성을 반영해 조정한 사망률을 의미)은 모두 약 10%였다. 그런데 2010년 결과는 크게 달라졌다. 한 병원에서는 사망률이 13%로 오히려 높아졌고, 다른 병원은 동일 수술 후 사망자가 없었다. 비슷한 실패를 경험한 두 병원의 2년 뒤 사망률 통계가 차이가 나는 것은, 실패의 분포 때문이었다. 환자의 사망 사례가 한 명의 외과의사에게 집중된 병원은 이 문제를 특정 의사의 문제로 보았으나, 환자의 사망이 여러 의사에게 발생한 병원은 이를 시스템의 문제로 보았던 것이다.

Nguồn: Chosun Ilbo

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